LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
Il seguente dialogo è esemplificativo di un colloquio informale tra un cittadino ed un amico chirurgo.
 
     
 

Paziente: Ho sentito parlare di chirurgia laparoscopica. Mi spieghi di cosa si tratta?

Chirurgo: Preferirei chiamarla chirurgia mini-invasiva. Risponde al concetto filosofico di “preservare l'integrità fisica della persona” In parole povere non c'è il “grande taglio” ma ci sono delle piccole incisioni attraverso le quali si inseriscono delle cannule e un’ottica collegata ad una telecamera.

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Paziente: e come si fa a lavorare?

Chirurgo: hai presente i palloni sotto i quali si gioca a tennis? Vengono tenuti in piedi da un continuo flusso di aria. Succede un po' lo stesso con la pancia di un paziente, il nome tecnico è “pneumoperitoneo” e viene creato con un gas inerte, l'anidride carbonica. Il chirurgo lavora guardando uno schermo TV.

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Paziente: Ma che strumenti usate? Ho sentito parlare del “laser”

Chirurgo: Il laser è uno strumento costoso, sofisticato e di precisione che taglia (è come un bisturi) e può avere funzione emostatica (di coagulazione dei piccoli vasi sanguigni): in realtà è usato rarissimamente in laparoscopia, ma ha applicazioni più frequenti in chirurgia urologica, oculistica, otorinolaringoiatrica. In chirurgia addominale gli strumenti sono come quelli della chirurgia aperta ma montati su steli più lunghi, visto che devono passare dalle piccole cannule e le mani del chirurgo restano all'esterno: pinze, forbici, e strumenti da taglio/emostasi. Una differenza fondamentale è che i lacci di filo (che servono per legare i vasi sanguigni ed altre strutture) sono spesso sostituiti da clips metalliche (in titanio, non magnetiche) che sono permanenti e quindi visibili ad una normale radiografia. Per questo all'inizio vedevamo pazienti preoccupati che il chirurgo avesse lasciato qualcosa nella loro pancia; ma si tratta di materiali completamente inerti che non provocano nessun danno neanche nel lungo periodo.

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Paziente: Ho sentito parlare di chirurgia laparoscopica. Mi spieghi di cosa si tratta?

Chirurgo: Preferirei chiamarla chirurgia mini-invasiva. Risponde al concetto filosofico di “preservare l'integrità fisica della persona” In parole povere non c'è il “grande taglio” ma ci sono delle piccole incisioni attraverso le quali si inseriscono delle cannule e un’ottica collegata ad una telecamera.

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Paziente: Sembra una metodica più difficile...

Chirurgo: ciò che la rende più difficile è la mancanza del contatto diretto con i visceri, quindi del tatto, la visione bidimensionale (come in tivù) e la mancanza dell'articolazione interna del polso (a questo si tenta di rimediare con l’uso di bracci robotici). Naturalmente ne conseguono tempi operatori più lunghi e la necessità di una “pratica” maggiore che in gergo chiamiamo “curva di apprendimento”. La pratica oggi non si fa su “cavie umane”, la ricerca ha messo a disposizione dei simulatori computerizzati e parte dell’apprendimento si può eseguire anche su cavie animali; logicamente i primi interventi su pazienti si eseguono con un “tutor” esperto che segue passo a passo le manovre del primo operatore.

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Paziente: Non è più pericolosa?

Chirurgo: No. Di norma il chirurgo che fa laparoscopia è più versatile (possiede, oltre al bagaglio tecnico della chirurgia aperta anche quello della chirurgia mini-invasiva) ed ha una conoscenza approfondita dell'anatomia. Inoltre vi è la necessità di un campo esangue per cui si è naturalmente portati ad una maggiore cura nella dissezione dei tessuti, con conseguente minor perdita di sangue. E’ una chirurgia che pretende gesti più delicati, ma la visione degli organi interni è ingrandita e permette di evidenziare particolari più fini. Naturalmente ci sono anche complicanze (piuttosto infrequenti) diverse dalla chirurgia tradizionale. Ad esempio all'inizio dell'era laparoscopica si ebbero delle emorragie dovute all'inserimento delle cannule, ma sono problemi oggi superati.

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Paziente: Paziente: Sembra una metodica fantastica, ma si applica a tutti i campi della chirurgia?

Chirurgo: PIn teoria si, ma i vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale sono diversi a seconda del campo della patologia. Inoltre un concetto che nasce con ogni metodica chirurgica nuova è “l'esperienza” dell'equipe chirurgica nei diversi campi applicativi della laparoscopia.
Nel mondo chirurgico una tecnica chirurgica nuova viene o meno “raccomandata” a seconda del grado delle evidenze scientifiche che la dimostrano. Si chiama “medicina dell'evidenza” ed è nata negli ultimi 20 anni. Non è altro che l'analisi di un gruppo di pazienti operati con tecniche diverse e sottoposte a confronto dei risultati. Questi dati si trovano nella letteratura scientifica e vengono integrate comunque dall'esperienza di ciascun chirurgo “sul campo”.
Ne nasce una classificazione in raccomandazioni forti (per le quali una metodica è sicuramente migliore di un'altra), moderate (vantaggi probabili) o deboli (vantaggi incerti).
Le patologie più frequenti operate in laparoscopia con vantaggi significativi dimostrati sono:
La colecistectomia: i risultati sono migliori di quelli della chirurgia tradizionale (raccomandazione forte)
La appendicectomia: i risultati sono in parte migliori di quelli della chirurgia tradizionale (raccomandazione forte)
Le resezioni coliche: i risultati a breve termine sono migliori di quelli della chirurgia tradizionale (raccomandazione forte)
Meno frequenti ma con indicazioni sempre più dimostrate sono:
La chirurgia dell’obesità patologica: (raccomandazione forte)
La chirurgia urgente della patologia addominale acuta: (raccomandazione moderata)
La chirurgia dell’ernia inguinale: (raccomandazione debole)
La chirurgia del surrene:(raccomandazione forte)
La correzione chirurgica del reflusso gastroesofageo o dell’ernia jatale: (raccomandazione forte)
La plastica dei laparoceli: (racomandazione debole)
La chirurgia della milza: (raccomandazione moderata)
Lo staging delle neoplasie (racomandazione debole)
La patologia dello stomaco, del pancreas e delle vie biliari può essere trattata in laparoscopia in casi selezionati ed in centri a particolare esperienza in chirurgia laparoscopia avanzata, ma le raccomandazioni attuali, al di fuori di studi controllati per dimostrarne l’efficacia nei confronti della chirurgia aperta tradizionale, non sono ancora ben definite.

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Paziente: Ho sentito parlare di chirurgia laparoscopica. Mi spieghi di cosa si tratta?

Chirurgo: Preferirei chiamarla chirurgia mini-invasiva. Risponde al concetto filosofico di “preservare l'integrità fisica della persona” In parole povere non c'è il “grande taglio” ma ci sono delle piccole incisioni attraverso le quali si inseriscono delle cannule e un’ottica collegata ad una telecamera.

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Paziente: La laparoscopia è adatta a tutti i pazienti?

Chirurgo: di norma ci sono più difficoltà nei pazienti plurioperati con molte aderenze tra gli organi interni, e in pazienti con gravi patologie associate (cardiopatici gravi e pazienti con importanti difficoltà respiratorie in cui il pneumoperitoneo potrebbe peggiorare lo stato del paziente). Indubbiamente, per alcune categorie di pazienti, la laparoscopia offre degli indubbi vantaggi, ad esempio negli obesi, dove il taglio e l'accesso diretto alla cavità addominale è, come intuibile, più difficile. Un'altra applicazione importante riguarda tutti i casi di diagnosi dubbia, ad esempio nella chirurgia d’urgenza o nei dolori addominali non definiti dalla diagnostica tradizionale (ecografia, TAC, risonanza magnetica), in cui la cosidetta laparoscopia esplorativa dà l'ultima parola per la diagnosi e la terapia.

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Paziente: Cosa intende per “migliori risultati”?

Chirurgo:I vantaggi della laparoscopia sono: Estetici Una migliore e più veloce ripresa delle normali abitudini di vita, compreso un recupero più veloce per le attività lavorative, sportive e della vita di relazione Un minor dolore post-operatorio ed un conseguente minor uso di antidolorifici Un numero minore di infezioni di ferita e di complicazioni respiratorie post-intervento Forse minori aderenze (il dato non è ancora dimostrato con sicurezza) Un numero minore di ernie post-operatorie Una più veloce ripresa dei movimenti intestinali Una minore degenza ospedaliera con conseguente risparmio di costi per il Sistema Sanitario.

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Paziente: Ma l'intervento fatto in laparoscopia è lo stesso della chirurgia tradizionale?

Chirurgo: A parte alcuni dettagli tecnici, l'intervento deve essere lo stesso, con gli stessi risultati ma con vie di accesso diverse. In ogni caso non è preclusa la possibilità, in qualsiasi momento, di trasformare l'intervento in chirurgia aperta.

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Paziente: Cosa intende per “migliori risultati”?

ChirurgoI vantaggi della laparoscopia sono: Estetici Una migliore e più veloce ripresa delle normali abitudini di vita, compreso un recupero più veloce per le attività lavorative, sportive e della vita di relazione Un minor dolore post-operatorio ed un conseguente minor uso di antidolorifici Un numero minore di infezioni di ferita e di complicazioni respiratorie post-intervento Forse minori aderenze (il dato non è ancora dimostrato con sicurezza) Un numero minore di ernie post-operatorie Una più veloce ripresa dei movimenti intestinali Una minore degenza ospedaliera con conseguente risparmio di costi per il Sistema Sanitario.

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Paziente: Per quanto riguarda l'anestesia?

Chirurgo: Per l'intervento laparoscopico è sempre necessaria l'anestesia generale. E' per questo che quando, come nell'ernia inguinale, l'alternativa aperta prevede l'anestesia loco-regionale, la laparoscopia, che resta un ottima metodica con risultati forse migliori, specialmente nei casi di recidiva erniaria o di ernia bilaterale, risulta meno praticata, in quanto il paziente ed i chirurghi interpretano l’anestesia generale come uno svantaggio. Paziente: Grazie delle spiegazioni. Mi hai convinto sulla bontà di questa nuova metodica chirurgica. Certo che il vostro lavoro impone un aggiornamento continuo e per il chirurgo “al passo con i tempi” l'attività prevede sfide sempre più difficili... ma credo che il bene del paziente valga gli sforzi che fate, si spera sempre in modo consapevole e serio.

 
     
  Letture suggerite:

IN INGLESE
Informazioni per i pazienti della Società Americana dei Chirughi Gastrointestinali ed Endoscopici (SAGES: Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons).

IN FRANCESE
Linee guida della Società Francese di Chirurgia Digestiva sulla laparoscopia.