L'approccio laparoscopico all’addome acuto
Addome "acuto" e laparoscopia: cosa sapere
 
 

Paziente: Che cosa s’intende per “addome acuto”?

Chirurgo: L’addome acuto è ogni situazione di urgenza-emergenza che riguarda gli organi contenuti nella cavità addominale. Il sintomo più evidente, a prescindere dalla causa che lo sottende, è proprio il dolore “acuto” localizzato a livello dell’addome, in zone circoscritte o diffuso a tutto lo stesso. Non per confondere le idee, ma è corretto ricordare che l’addome acuto può più raramente anche essere un sintomo che altre patologie di organi non contenuti nell’addome possono manifestare...ma questa è un’altra storia!!!!

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Paziente: Che cosè la laparoscopia?

Chirurgo: Vedi dialogo su “la chirurgia laparoscopica”

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Paziente: Quali sono gli interventi chirurgici che possono essere eseguiti con questa tecnica anche in urgenza?

Chirurgo: Il primo intervento per il quale è stata utilizzata la tecnica laparoscopica è stata la colecistectomia ( asportazione della colecisti ). Nel tempo la quasi totalità degli interventi addominali sono stati sperimentati i con questo approccio, compresi quelli per patologia maligna. La laparoscopia è utilizzata sia per interventi programmati che per interventi urgenti, anche per la sua caratteristica di poter aiutare a confermare e, se necessario, completare, una diagnosi. E’ naturale che se per alcuni interventi i dati relativi alle singole esperienze sono oramai più che validi e confermati, per altri siamo ancora in una fase iniziale. Scopo di questa Consensus è stato proprio quello di analizzare le varie patologie chirurgiche d’urgenza e di definire il possibile ruolo della laparoscopia per il loro trattamento:

Colecistite acuta

La colecisti è quell’organo situato sotto il fegato, contenente la bile e la cui infiammazione (colecistite), quasi sempre con presenza di calcoli, rappresenta una delle più frequenti cause di ospedalizzazione. La diagnosi si basa su dati clinici quali dolore in regione sottocostale destra ( ipocondrio), con febbre e peritonismo (reazione di difesa alla pressione della mano sull’addome), biochimici (leucocitosi = aumento dei globuli bianchi ) ed ecografici (distensione e ispessimento delle pareti della colecisti, versamento pericolecistico). L’elevata incidenza di tale patologia, unitamente al fatto che la colecistectomia ha rappresentato uno dei primi e più diffusamente accettati campi di applicazione della laparoscopia, ha reso disponibile una notevole messe di dati clinici, alcuni dei quali provenienti da studi caratterizzati da un elevato livello di evidenza. Sono disponibili numerose linee guida, dalle quali emerge come l’intervento (laddove non esistano motivi clinici che lo controindichino – p.es. gravi malattie generali) debba essere il più precoce possibile rispetto all’esordio dei sintomi, e come l’approccio laparoscopico possa essere preferito per i noti vantaggi in termini di ridotto dolore, ridotta morbilità globale (complicanze), minore ospedalizzazione e più precoce ripresa post- operatoria. L’approccio laparoscopico merita un’analisi separata in alcuni sottogruppi di pazienti, e segnatamente nei casi di colecistite acuta severa, in cui si prevede che l’intervento chirurgico sia più complesso con tale accesso, e nel caso dei pazienti anziani e/o ad elevato rischio chirurgico, in cui si suppone che un intervento in chirurgia aperta sia più veloce e quindi il trauma chirurgico globale meno pesante. In quei casi in cui il rischio operatorio appare realmente proibitivo, le alternative sono il trattamento medico, basato su antibiotici e in alcuni casi con il drenaggio percutaneo (aspirazione del contenuto della colecisti attraverso un tubicino inserito attraverso la parete addominale sotto guida ecografica).

Pancreatite acuta

Il pancreas è una ghiandola, la cui funzione è sia endocrina (produzione di ormoni: si pensi all’insulina ed al controllo della glicemia) sia esocrina (produce enzimi per la digestione degli amidi, grassi e proteine), è situata profondamente nell’addome, indovata dentro una”C” formata dal duodeno (prima parte dell’intestino tenue), attraversata dal coledoco (condotto che raccogliendo la bile dal fegato e dalla colecisti sfocia poi proprio nel duodeno insieme al dotto pancreatico, attraverso un’apertura chiamata papilla di Vater). La pancreatite acuta è evenienza assai frequente, e la calcolosi (litiasi) della via biliare ne rappresenta la causa più comune. Nella grande maggioranza dei casi si tratta di una pancreatite edematosa, clinicamente classificata come di entità moderata, per la quale il trattamento standard – digiuno, idratazione, antisecretivi acidi, eventuale profilassi antibiotica, eventuali farmaci antisecretivi pancreatici -. Viene concordemente seguito, se confermata la calcolosi della colecisti, dalla colecistectomia laparoscopica; rimangono tuttavia alcune situazioni cliniche che vanno analizzate specificamente, nel rispetto delle recenti acquisizioni cliniche. La prima è quella della pancreatite acuta con presenza di calcoli sia nella colecisti che nel coledoco (litiasi associata colecisto-coledocica). La diagnosi di calcoli nel coledoco (coledoco-litiasi) è oggi assai facilitata dalla disponibilità di strumenti quali l’eco-endoscopia e la colangio-risonanza magnetica. Una volta formulata la diagnosi, sono percorribili numerose strategie terapeutiche, che combinano il trattamento laparoscopico della colecisti con il trattamento endoscopico della coledoco litiasi (colangiopancreatografiaretrogadaendoscopica – acronimo italiano CPRE ed inglese ERCP – con papillotomia (apertura della papilla di Vater) ed estrazione dei calcoli. Essa può essere eseguita sia prima che durante l’atto chirurgico e talvolta anche successivamente). Per rendere l’idea, la CPRE è come una gastroscopia, ma è un vero e proprio intervento chirurgico/endoscopico con rischi e complicanze. Altra possibilità di trattamento è quello totalmente chirurgico (colecistectomia e pulizia della via biliare dai calcoli durante lo stesso atto chirurgico). Non esiste in letteratura una dimostrata superiorità di una di queste strategie, per cui si ritiene attualmente indicato fondare la decisione terapeutica sulle risorse, umane e tecnologiche, disponibili localmente. La pancreatite acuta può manifestarsi, anche in prima istanza, in modo molto più severo e potenzialmente pericoloso: la pancreatite necrotica e necrotico-emorragica. Essa può essere gravata da complicanze molto gravi specie quando si sviluppi una sepsi per la quale un intervento chirurgico di drenaggio e necrosectomia (rimozione del tessuto necrotico) in laparotomia è universalmente ritenuto indicato. Recenti dati riportati in letteratura evidenziano come questo sia possibile anche con approccio laparoscopico, ma sono dati iniziali e da confermare.

Appendicite acuta

Vedi dialogo su “l’appendicite acuta”.

Patologia ginecologica

Le affezioni acute della sfera ginecologica sono frequente e temibile causa di dolore addominale; misconoscere una di tali patologie nel percorso diagnostico dell’addome acuto può essere causa di gravi sequele, con risentimento anche sulla capacità riproduttiva. Peraltro si tratta di un contesto clinico in cui la sovrapposizione di due ambiti professionali assai diversi, quello del chirurgo generale e quello del ginecologo, rende di vitale importanza instaurare una collaborazione fattiva e costruttiva. Le diagnosi di più comune riscontro nelle pazienti con dolore acuto al basso ventre e/o pelvico sono:gravidanza ectopica (l’embrione che si impianta al di fuori dell’utero), torsione degli annessi, endometriosi, malattia infiammatoria pelvica (PID) e cisti ovariche emorragiche. Molte malattie acute ginecologiche possono essere affrontate in modo sicuro ed efficace per via laparoscopica, con l'obiettivo non solo di formulare una corretta diagnosi, ma anche con intento terapeutico. L’ecografia transvaginale e convenzionale (US) ed il test di gravidanza (dosaggio delle bHcG nelle urine e/o nel sangue) possono essere sufficienti a formulare una diagnosi differenziale in un’alta percentuale di pazienti, per cui TAC e RM sono molto raramente necessarie. Tuttavia, la laparoscopia diagnostica possiede un’accuratezza superiore rispetto a quella dell’ecografia, modificando la diagnosi fino al 40% dei casi. Una laparoscopia diagnostica eseguita precocemente può portare a una gestione accurata, tempestiva ed efficiente di questi casi clinici, riducendo il tasso di laparotomie inutili (specie in fossa iliaca destra).

Dolore addominale non specifico (NSAP)

E' definito come ”un dolore addominale acuto insorto da meno di 7 giorni e per il quale la diagnosi rimane incerta dopo gli esami e i test diagnostici di base”. Nonostante i numerosi tentativi di sviluppo di percorsi diagnostici condivisi, non sono ad oggi disponibili linee guida cliniche basate sull’evidenza per la gestione di tale entità nosologica. Recentemente, la TC dell'addome e della pelvi, con o senza mezzo di contrasto, endovenoso, orale e/o rettale, è stata proposta come complemento di particolare utilità nella valutazione dei pazienti con NSAP, ma numerosi studi hanno altresì documentato la fattibilità e la sicurezza della laparoscopia diagnostica in anestesia generale in tale contesto clinico. L’accuratezza diagnostica della procedura è elevata (90%-100%), evitando laparotomie inutili nel 36-95% dei pazienti nelle casistiche pubblicate.

Ulcera peptica perforata

L’ulcera peptica è una soluzione di continuo della mucosa che può arrivare ad interessare a tutto spessore le pareti dello stomaco e del duodeno, tanto da perforarle. La perforazione di ulcera peptica, pur essendo una delle cause classiche di addome acuto, è andata gradualmente ma costantemente diminuendo negli ultimi anni, verosimilmente in relazione all’incremento dell’utilizzo della terapia antisecretiva gastrica e all’eradicazione dell’Helicobacter pylori. Normalmente la diagnosi è sicura in fase preoperatoria, sia per una clinica che è frequentemente evocativa (dolore acuto costante, difesa della parete addominale, segni sistemici di shock settico), sia e soprattutto per la presenza agli esami di radiologia della cosiddetta aria libera endoperitoneale a cui è da aggiungere un’accuratezza quasi del 100% della TC, anche senza mezzo di contrasto. Peraltro, in presenza di elementi diagnostici non sufficentemente chiari, considerando anche in certi contesti la difficoltà a sottoporre il paziente a TC addome urgente, la laparoscopia trova un suo ruolo anche diagnostico. Va tuttavia specificato come la mancata identificazione del sito della perforazione rappresenti la più frequente causa di conversione laparotomica. Una volta formulata la diagnosi, è certamente possibile procedere a trattamento dell’ulcera e toilette peritoneale per via laparoscopica, anche se non esiste un consenso unanime su quale gruppo di pazienti possa beneficiare dell’approccio laparoscopico. In questi ultimi anni peraltro sono emersi alcuni dati che dimostrano che l’approccio laparoscopico potrebbe essere caratterizzato da risultati peggiori rispetto all’approccio laparotomico, quanto a deiscenze della sutura e a complicanze post-operatorie globali.

Diverticolite acuta

I diverticoli sono delle estroflessioni sacciformi, causate da erniazione degli strati che compongono la parete intestinale a qualsiasi livello (esofago, duodeno, digiuno, ileo), con particolare localizzazione a carico del colon e soprattutto del sigma. Possono essere isolati o, più comunemente, numerosi e di diametro variabile. Con il termine diverticolosi ci si riferisce semplicemente alla presenza di diverticoli nel colon. La diverticolite acuta è definita dal punto di vista clinico dalla occorrenza di dolore in fossa iliaca sinistra associato a sindrome settica (febbre, leucocitosi). Rappresenta una delle più comuni affezioni addominali, ed una delle cause più frequenti di ricovero ospedaliero in urgenza. Nella maggior parte dei casi il quadro è quello di una diverticolite acuta non complicata, per la quale l’atteggiamento universalmente adottato in prima istanza dopo il ricovero è conservativo e basato su digiuno, alimentazione parenterale (ovverosia introducendo i nutrienti adeguati per via venosa) e terapia antibiotica. Dopo risoluzione del fatto acuto, è indicato uno studio dell’estensione della malattia diverticolare, mediante colonscopia, clisma opaco a doppio contrasto o colon-TC; quest’ultimo esame offre le migliori informazioni sulla localizzazione dei diverticoli e sulla evoluzione della flogosi delle pareti del viscere e del tessuto periviscerale. Quando, anche considerando l’età ed il rischio operatorio del paziente, è indicata la sigmoidectomia (resezione chirurgica della porzione di colon chiamato sigma, sede più frequente della diverticolosi e punto di maggior pressione endoluminale) elettiva, l’approccio laparoscopico riduce il dolore postoperatorio, le necessità antalgiche, la durata del ricovero, la morbilità globale e nel complesso migliora la qualità di vita. Nei casi invece di diverticolite acuta complicata, l’indicazione terapeutica va modulata sulla gravità del quadro clinico e morfologico, definito mediante TC addome in una delle seguenti classi della cosidetta Classificazione di Hinchey: stadio 1 ascesso pericolico, stadio 2a ascesso distante dal colon, per esempio pelvico, stadio 2b ascesso complesso, con fistola (comunicazione) colo-vescicale (tra il colon e la vescica), colo-ileale (tra il colon e l’intestino tenue – l’ileo) o colo-cutanea (tra il colon e la cute), non drenabile per via percutanea, stadio 3 peritonite diffusa purulenta, stadio 4 peritonite diffusa fecaloide.

Occlusione intestinale del piccolo intestino

Il piccolo intestino è la sede più frequente di occlusione intestinale e la patologia aderenziale ne rappresenta in assoluto la causa più frequente (80% dei casi). Per ciò che concerne il ruolo della laparoscopia per il trattamento di questa patologia, non esistono in letteratura studi di elevato grado di evidenza, ma solo pubblicazioni fondate su casistiche retrospettive di pochi pazienti, quindi caratterizzate da uno scarso valore scientifico, le quali peraltro riportano risultati contrastanti. La diagnosi di occlusione deve essere formulata in fase preoperatoria mediante TC addome; la laparoscopia svolge un ruolo diagnostico solo nei casi di dubbia sofferenza d’ansa. Una volta formulata la diagnosi, la chirurgia miniinvasiva risulta terapeutica in una percentuale di casi ben lontana dal 100%, attestandosi su valori compresi tra il 44 e l’88% nelle differenti casistiche. Ciò è certamente legato alle difficoltà tecniche connesse con il primo accesso al peritoneo, con lo spazio di lavoro limitato per la distensione dell’intestino, e con la manipolazione di anse eventualmente edematose e sofferenti. Tuttavia in casi selezionati, e specialmente quando la sede dell’occlusione è unica, tipicamente una briglia aderenziale in fossa iliaca destra negli esiti di appendicectomia, un tentativo di risoluzione laparoscopica del problema è corretto.

Ernie inguinali o altre ernie rare, incarcerate o strangolate

La riparazione per via laparoscopica delle ernie inguinali in regime di elezione rimane ad oggi una pratica adottata da una minoranza dei centri di chirurgia generale, e riconosce un’indicazione condivisa nei casi di ernia inguinale recidiva, bilaterale, e negli sportivi professionisti. In regime di urgenza la questione è ancora più dibattuta; alcuni autori con una buona esperienza in chirurgia laparoscopica hanno però già da tempo dimostrato che l’approccio laparoscopico, può essere eseguito con successo con risultati paragonabili alla chirurgia convenzionale per quanto attiene complicazioni postoperatorie e degenza ospedaliera. Peraltro, considerando che in urgenza l’intervento chirurgico viene più spesso eseguito in anestesia generale, viene meno una delle considerazioni che in elezione fa propendere per un intervento con tecnica aperta in anestesia locale. Per quanto attiene alle ernie cosiddette rare, si tratta di situazioni ad elevata morbi-mortalità acuta, il cui percorso diagnostico e terapeutico si sovrappone sostanzialmente con quello delle occlusioni intestinali, al cui capitolo si rimanda. In ogni caso, la diagnosi di ernia interna è spesso difficile alla TC addome urgente, e comunque in molti casi solo presuntiva; in tal senso la laparoscopica riveste un ruolo certamente diagnostico. Che essa possa poi dimostrarsi un valido strumento terapeutico dipende dal livello di esperienza del singolo chirurgo, e dalle modalità di presentazione del singolo caso. Anche per questo capitolo ancora mancano comunque adeguate evidenze in letteratura per validare questo approccio chirurgico.

Ernie ventrali e laparoceli incarcerati o strozzati

Come spesso accade in chirurgia, anche in questo ambito manca in letteratura un’evidenza scientifica di livello tale da poter formulare raccomandazioni inequivocabili. D’altro canto si può certamente affermare che rispetto a 5 anni fa ci sono stati alcuni rilevanti progressi, tanto che alcuni autori hanno pubblicato risultati equivalenti tra interventi chirurgici eseguiti in urgenza per via laparoscopica ed interventi eseguiti in urgenza per via convenzionale per quanto attiene sia le complicanze post-operatorie, sia la degenza ospedaliera sia la mortalità. Questi risultati sono indubbiamente il frutto di una migliore e più accurata selezione dei pazienti, di una attenta e molto precisa tecnica chirurgica e dell’accresciuta ed indispensabile esperienza in centri specializzati dove è molto alto il numero degli interventi eseguiti in elezione per via laparoscopica.

Traumi addominali

In pazienti con traumi addominali, con la precondizione essenziale che siano emodinamicamente stabili, la laparoscopia può rivelarsi un importante strumento diagnostico, comunque successivo all’espletamento delle indagini radiologiche convenzionali (ecografia, radiografie, TC, angiografia); obiettivo primario dell’approccio laparoscopico è quello di ridurre il tasso di laparotomie negative e la morbilità ad esse correlata; peraltro, in casi molto selezionati ma poco frequenti, è possibile completare l’intervento con il trattamento definitivo della lesione diagnosticata. L’esplorazione laparoscopica è indicata: 1) in presenza di ferite penetranti in cui non sia escludibile una soluzione di continuo del peritoneo (quella membrana che ricopre tutta la cavità addominale e gli organi in eso contenuti: soluzione di continuo vuol dire che questa membrana è stata in qualche modo violata!); 2) nel caso di sospette lesioni intra-addominali associate a reperti equivoci o comunque non definitivi allo studio radiologico, quando il trattamento conservativo non operatorio non è indicato, come nelle dubbie emorragie persistenti in pazienti a rischio o nel sospetto di lesioni dei visceri cavi (in questi casi la laparoscopia ha una accuratezza diagnostica nettamente superiore rispetto al lavaggio peritoneale, sia per valutare fonti emorragiche debolmente attive sia per le lesioni viscerali); 3) nelle potenziali lesioni del diaframma (quel muscolo che divide la cavità addominale da quella toracica, que cavità che lavorano a diverse pressioni: quella toracica negativa e quella addominale positiva).

Ischemia intestinale acuta

L’impiego della laparoscopia in regime d’ urgenza nei casi di ischemia/infarto intestinale acuti non offre vantaggi significativi rispetto alla chirurgia convenzionale al di fuori di un potenziale ruolo in circostanze particolari e rare, come per esempio nel paziente non trasportabile in Tc o nel quale la TC con mezzo di contrasto rappresenta un rischio elevatissimo di insufficienza renale acuta.