La Chirurgia dell'obesità patologica
Il seguente dialogo è esemplificativo di un colloquio informale tra un cittadino ed un amico chirurgo. 
 
 

Paziente: Dottore, io ho deciso di fare una visita in questo ambulatorio perché voglio dimagrire.

Chirurgo: Per prima cosa le devo dire che lei è venuta in un ambulatorio specialistico che si occupa di chirurgia dell’obesità patologica. Sa cosa significa con precisione?

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Paziente: No, mi spieghi meglio.

Chirurgo:I pazienti che si rivolgono da noi e che successivamente, dopo un adeguato percorso diagnostico, vengono trattati chirurgicamente, sono soggetti che rientrano in una specifica categoria di persone in sovrappeso, affetti cioè da una obesità che viene definita “patologica”.

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Paziente: E come si fa a capire se sono affetta da obesità patologica?

Chirurgo:La definizione e classificazione dell’obesità viene fatta sulla base del calcolo del Body Mass Index (B.M.I.), o Indice di Massa Corporea, che è un numero pari al peso in Kilogrammi diviso l’altezza in metri al quadrato (BMI = Kg/m2). Altri metodi di calcolo, quali la circonferenza addominale e la quantità di massa grassa centrale e periferica, sono stati utilizzati per valutare il grado di obesità. Tuttavia attualmente il parametro universalmente accettato è il BMI che, anche se non necessariamente riflette quanto tessuto grasso è presente, rappresenta il miglior sistema per classificare i pazienti nelle diverse categorie di rischio. In aggiunta al valore di BMI si considera la presenza o meno di una o più malattie associate, cioè che il paziente ha già prima dell’operazione, che fanno aumentare la classe di rischio del paziente stesso. Le patologie sono rappresentate soprattutto da diabete mellito tipo 2 (cioè quello alimentare), ipertensione arteriosa (cioè la pressione alta), cardiopatie (cioè malattie del cuore), colesterolo alto, risvegli frequenti nel sonno con sonnolenza diurna (causati da apnee notturne).

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Paziente: Ma quindi una volta ottenuto questo numero, come si arriva a dire che una persona è obesa?

Chirurgo: Dunque, il punto di partenza è il BMI. Nel soggetto normale questo è compreso tra 18.5 e 24.9. Man mano che il valore aumenta, si può essere pre-obesi (25-29.9), avere obesità di Classe I (30-34.9), di Classe II (35-39.9), o di Classe III (≥40). La persona che ha una obesità grave, definita in inglese “morbid obesity” ed in italiano obesità patologica, è quella che rientra nella Classe III oppure nella Classe II con associate però una o più di quelle malattie che le dicevo prima.

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Paziente: Ho capito, quindi vediamo se rientro in una delle “Classi patologiche”; io sono alta 1.63 m. e peso 101 Kg.

Chirurgo: Allora, facendo il calcolo il suo BMI è pari a 38. Possiamo affermare quindi che lei ha una condizione di obesità di Classe II. Ora quello che io le chiedo, per capire se rientra nella condizione di severità, è se è affetta da una o più co-morbidità.

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Paziente: Io in realtà da alcuni anni prendo dei farmaci per controllare la glicemia. All’inizio il mio medico curante mi aveva detto che con la dieta riuscivo ad avere una glicemia accettabile, ma poi le cose sono cambiate, sono anche ingrassata, e c’è stata la necessità di prendere per bocca questi farmaci. Tra l’altro quando faccio i controlli vedo che non è che i valori siano alla fine molto in regola. Oltre questi non faccio nessuna altra terapia

Chirurgo: Quindi da quello che abbiamo detto, lei rientra nella categoria dei pazienti affetti da “obesità patologica”, quelli cioè che hanno un rischio aumentato sia di aggravamento del diabete, sia di eventi cardiovascolari (per esempio un infarto), e quindi in definitiva una riduzione dell’aspettativa di vita. Il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 è aumentato di 93 volte nelle donne e 42 volte negli uomini obesi rispetto alla popolazione sana. La riduzione del peso corporeo in maniera significativa e duratura invece, come dimostrato oramai da numerosi studi scientifici, le consentirebbe in primo luogo di avere un miglioramento, se non la guarigione completa del diabete; molti pazienti non hanno nemmeno più la necessità di assumere medicinali per avere un buon livello di glicemia. In secondo luogo il calo ponderale ridurrebbe il rischio di avere in futuro altre malattie, come quelle cardiovascolari, che hanno un notevole impatto sulla salute.

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Paziente: E secondo lei non potrei ottenere buoni risultati solo con una dieta? Certo, devo ammettere che fin da quando ero ragazza ne ho provate molte, con vari specialisti, ma non sono riuscita mai ad ottenere risultati soddisfacenti.

Chirurgo:Quello che lei ha appena detto è ben noto: significative riduzioni del peso corporeo ottenute attraverso un regime dietetico e modifiche dello stile di vita, nei pazienti con obesità patologica, sono in grado solo di ottenere un modesto risultato, e se lo ottengono, nella grande maggioranza dei casi risulta non duraturo nel tempo. Inoltre i vari farmaci che fino a poco tempo fa venivano prescritti per queste diete sono attualmente non più consigliati, poiché associati a molti effetti collaterali.

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Paziente: Io ho 46 anni, questo crea un problema per essere inclusi tra i pazienti operabili ? Ci sono altri motivi per cui non si può essere idonei per l’intervento?

Chirurgo:Certamente no, secondo le linee guida seguite in tutto il mondo tutti i soggetti tra i 18 ed i 60 anni possono essere operati. Inoltre, il limite dei 60 anni è ritenuto superato per cui fino a 65 si ritiene che l’intervento possa avere efficacia. Oltre a questi parametri, esistono rari motivi legati principalmente a gravi patologie associate di tipo cardiaco e respiratorio, presenti in casi estremi.

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Paziente: Quindi dottore, lei ritiene che devo essere sottoposta ad un intervento chirurgico?

Chirurgo: Nella sua situazione possiamo dire che c’è indicazione ad un trattamento di chirurgia bariatrica, una chirurgia cioè che ha come obiettivo la riduzione del peso; tuttavia, come le accennavo, il calo ponderale è solo uno degli obiettivi, associati ad un miglioramento della glicemia, della pressione arteriosa, dei grassi, e non da ultimo della qualità di vita. L’obiettivo di queste procedure si basa o sulla riduzione delle quantità di alimenti assunte, o sulle modifiche che si ottengono sui meccanismi naturali di assorbimento degli alimenti, per impedire in futuro un recupero del peso perso, o su meccanismi combinati tra questi due. Questo si ottiene perché la chirurgia è in grado anche di influenzare, indipendentemente dal calo ponderale, i valori di alcune sostanze correlate, per esempio, alla sensazione della fame ed al controllo glicemico.

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Paziente: E qual è l’operazione più indicata? Ho sentito che ci sono molte tecniche.

Chirurgo: Gli interventi chirurgici posso essere classificati in tre gruppi in base a come funzionano. Restrittivi sono quelli che riducono la quantità di cibo che il paziente può mangiare (rappresentati principalmente dal bendaggio gastrico e dalla gastrectomia verticale); malassorbitivi sono quelli che limitano l’assorbimento degli alimenti a livello intestinale (il principale è la diversione bilio-pancreatica, o intervento di Scopinaro); misti infine sono interventi che hanno entrambe le componenti (sostanzialmente, il cosiddetto bypass gastrico). Nella scelta, per lo specifico paziente, della tecnica da utilizzare non ci sono purtroppo a tutt’oggi linee guida internazionali assolute, cioè delle regole accettate da tutti i centri chirurgici, ma vengono seguiti degli indirizzi generali. Questi si basano fondamentalmente su fattori correlati al paziente, che sono legati ad aspetti generali (età, abitudini alimentari da valutare da parte del nutrizionista, malattie associate, rischio chirurgico), ed ad altri specifici. I cardini principali sono quindi la conoscenza della composizione corporea (quanto grasso e quanto magro è presente in percentuale), per cui è opportuno operare i pazienti solo dopo aver effettuato esami specifici come la impedenzometria e, meglio, la DXA (densitometria total body). Altro aspetto fondamentale per indirizzare la scelta è la conoscenza del metabolismo del singolo paziente: è sempre importante quindi effettuare la calorimetria indiretta, con calcolo del metabolismo di base e del quoziente respiratorio, che ci indicano quanto e come il paziente consuma le sostanze che mangia e che vengono trasformate dal corpo in energia. Altri due cardini sono la conoscenza della funzione delle ghiandole endocrine, cioè organi del corpo umano che producono ormoni correlate al peso, con studio della funzione ipofisaria, tiroidea, surrenalica e gonadica. E’ opportuno ricordare, contrariamente a quanto i pazienti pensano comunemente, che nella grandissima maggioranza dei casi eventuali alterazioni sono causate dall’obesità, e non sono esse il motivo scatenante la salita del peso. In ultimo, ma indispensabile, è la valutazione psicologica che va effettuata su ogni paziente. Questo perché l’eccessivo introito calorico, cioè una alimentazione elevata, può essere causato da comportamenti che possono controindicare alcuni tipi di interventi, od indicarne altri. In alcuni casi, infine, l’analisi del disturbo comportamentale va approfondita anche con un consulto psichiatrico, in relazione a specifiche alterazioni. Sono anche importanti aspetti legati all’intervento (esecuzione tecnica, complicanze precoci e tardive, risultati a distanza) ed alla propensione del paziente stesso a seguire le regole di comportamento e controllo post-operatorio. Solo da ultimo è anche da considerare la specifica esperienza del chirurgo stesso nei vari tipi di intervento.

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Paziente: E secondo queste valutazioni lei quale operazione indica in un caso come il mio?

Chirurgo: Fatte salve tutte le considerazioni precedenti, se a suo carico non risulteranno altri disturbi specifici, un buon compromesso potrebbe essere rappresentato dal bypass gastrico, anche se recenti acquisizioni dimostrano ottimi risultati con la gastrectomia verticale. Tenga comunque presente che un risultato positivo si ottiene nel 50% dei casi anche con il bendaggio gastrico, e che per pesi superiori al suo l’intervento di diversione biliopancreatica è quello che guarisce il diabete nella quasi totalità dei casi. Tornando al bypass gastrico, si tratta di una tecnica del tipo misto, cioè ha una componente restrittiva, poiché viene ridotta la capacità di assunzione del cibo, ed una malassorbitiva, in quanto alimenti e succhi digestivi cadono precocemente nell’intestino senza passare da stomaco e duodeno. I risultati positivi sono ben noti, essendo stati riscontrati in decine di migliaia di pazienti nell’arco degli ultimi 20 anni, sia per quanto riguarda la riduzione del peso, sia per il miglioramento del diabete, che addirittura avviene molto precocemente, prima che si sia ottenuto un considerevole dimagramento; questo sembra essere associato alla modifica di alcuni ormoni gastro-intestinali. Come detto, questi risultati sono superiori a quelli che potremmo ottenere con un bendaggio gastrico, ed associati a rischi operatori più bassi rispetto alla diversione bilio-pancreatica, indicata maggiormente nei super-obesi e con maggiori effetti collaterali a lungo termine.

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Paziente: E di preciso cosa viene fatto al mio intestino? Dovete tagliare qualcosa? Mettere delle protesi? Mi spieghi esattamente.

Chirurgo: Innanzitutto le dico che non verranno messe protesi all’interno del suo addome. La tecnica prevede la creazione di uno stomaco più piccolo, chiamato tasca gastrica, con un volume di circa 20-30 cc, e questo si ottiene attraverso degli strumenti chiamati suturatrici meccaniche, che consentono di tagliare e cucire allo stesso tempo il tessuto. La restante parte del suo stomaco resta all’interno, non viene asportata, ma sarà esclusa dagli alimenti. Questa è la componente restrittiva, cioè che farà si che lei mangi di meno. L’altra parte della procedura consiste nel creare un bypass intestinale, cioè si seziona l’intestino a circa 50-70 cm dalla sua origine dopo il duodeno e si crea un tratto in cui passano solo gli alimenti, lungo circa 70-150 cm, che infine si incontrano con gli enzimi digestivi più a valle, limitando quindi l’assorbimento delle varie sostanze. Insomma, viene costruita una specie di Y nelle cui braccia superiori alimenti e succhi digestivi non si incontrano.

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Paziente: Immagino che per fare tutte queste modifiche all’intestino dovrete fare un taglio grande.

Chirurgo: In realtà al giorno d’oggi non è proprio così; se infatti alcuni anni fa era praticamente la norma fare una laparotomia completa, cioè un lungo taglio verticale al centro dell’addome, attualmente la quasi totalità di questi interventi vengono fatti in laparoscopia, per intenderci quella con i vari piccoli tagli sull’addome. Viene inserita una telecamera attraverso l’ombelico, e tramite la distensione dell’addome ottenuta con gas si riesce a guardare all’interno. Poi vengono fatte altre incisioni, in genere quattro-cinque, attraverso cui si inseriscono gli strumenti per effettuare l’intervento. Quindi il chirurgo guarda un monitor ed esegue la procedura non toccando direttamente gli organi con le mani, ma attraverso degli specifici strumenti.

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Paziente: E perché si usa questa tecnica? E’ meglio fare l’operazione con la laparoscopia? Quali sarebbero i vantaggi?

Chirurgo: La decisione di eseguire l’intervento con questa tecnica, ormai accettata in tutto il mondo, è perché sono stati dimostrati importanti benefici. Uno dei grandi problemi del passato, associati al grande taglio che le dicevo prima, era la comparsa di laparoceli, cioè di cedimenti della parete proprio in corrispondenza dell’incisione chirurgica, che si presentava fino al 30% dei pazienti operati. In pratica il taglio molto lungo, che viene poi chiuso con numerosi punti alla fine dell’intervento, indebolisce la parete addominale, che negli obesi è sottoposta ad una maggiore pressione dall’interno a causa del cospicuo deposito di grasso all’interno dell’addome. Quindi si crea una apertura tra i muscoli al di sotto della cicatrice, anche se la pelle resta intatta, e da lì l’intestino può andare verso l’esterno. Questa condizione non può essere curata con le medicine, ma per risolversi ha bisogno di un altro intervento, associato anch’esso ad altri rischi. Inoltre nei casi più gravi si può giungere anche alla ischemia, cioè al mancato arrivo di sangue, di una parte dell’intestino che resta intrappolato in questa apertura, ed il paziente deve essere operato d’urgenza. La laparoscopia invece ha ridotto drasticamente questa formazione di ernie, perché i tagli sono molto piccoli, e quindi è molto raro che si possa creare questo difetto dopo l’operazione. Questa tecnica inoltre, che viene appunto definita metodica mini-invasiva, determina in pratica uno stress chirurgico minore al paziente; molte molecole associate all’infiammazione, indice di quanto l’organismo viene alterato dall’intervento stesso, sono molto più basse nel sangue rispetto alla incisione tradizionale. In aggiunta, il dolore post-operatorio è minore, perché non ci sarà una lunga cicatrice ma solo piccoli tagli in posizioni diverse. Questo fa sì che il paziente sia in grado di alzarsi già dopo poche ore, abbia bisogno di meno farmaci antidolorifici, venga dimesso prima e riprenda più facilmente le attività lavorative. Deve considerare che i pazienti obesi sono soggetti a più elevato rischio di infezioni respiratorie e di flebiti con trombosi venose agli arti inferiori, se non si mobilizzano e restano parecchi giorni a letto. Certo, devo comunque dirle che c’è sempre una piccola possibilità che l’intervento venga iniziato in laparoscopia e poi, o per ragioni tecniche o complicanze intraoperatorie, sia necessario convertire al taglio tradizionale.

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Paziente: Senta dottore, e invece quali sono i rischi, le complicanze di questa operazione?

Chirurgo: Come le dicevo prima bisogna tenere in considerazione che queste procedure sono dei veri e propri interventi chirurgici, in quanto cambia solo la modalità con cui accediamo agli organi addominali, e come tali possono avere complicanze. In aggiunta, i pazienti obesi già di per sé rappresentano soggetti che hanno rischi maggiori, a causa sia del peso stesso che delle frequenti malattie associate; per esempio i pazienti diabetici hanno maggior rischio di infezioni, poiché la malattia influenza negativamente il sistema immunitario. Nonostante questo, attualmente in centri specializzati la mortalità di questo tipo di chirurgia è molto bassa, circa lo 0.2% globale e lo 0.4% per il bypass gastrico. In questi sono naturalmente inclusi i pazienti grandi obesi, con gravi disturbi cardiaci e respiratori. Per quanto riguarda le complicanze perioperatorie precoci, invece, cioè quelle che si possono verificare entro pochi giorni dall’intervento, il rischio è di circa il 14%, anche se l’approccio laparoscopico ne ha determinato una ulteriore riduzione visto il minore stress chirurgico. Parlando di complicanze tardive invece, la percentuale è molto bassa, circa il 2.9%, ed include per questo tipo di intervento deiscenze o stenosi dell’anastomosi, cioè rispettivamente l’apertura o il restringimento eccessivo di una delle cuciture tra i vari organi, ed ernie interne, in pratica quando una parte di intestino resta incarcerata e si ostruisce a causa delle modifiche determinate dall’operazione. Le complicanze quindi sono molto poco frequenti ed in genere di tipo minore, gestibili in maniera semplice e assolutamente controbilanciate dai risultati positivi in termini di dimagrimento e miglioramento delle malattie associate.

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Paziente: Allora, dottore, se decido di operarmi quando sarà fatto l’intervento?

Chirurgo: Prima di poterlo effettuare deve seguire un preciso percorso pre-operatorio, che è costituito dalle valutazioni della sua condizione che abbiamo citato prima: è indispensabile che questo percorso venga effettuato in strutture dotate ed organizzate con un team multidisciplinare, di cui fanno parte, oltre al chirurgo, il nutrizionista, il medico internista, lo psicologo, l’anestesista. Tutti questi specialisti, come ho fatto io e per la loro branca di competenza, prenderanno in considerazione il suo caso, al fine di indirizzarla meglio al trattamento.

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Paziente: E dopo l’intervento cosa succede? Devo venire a visite di controllo?

Chirurgo: Il follow-up dei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica è fondamentale; verrà indirizzata a controlli periodici e duraturi nel tempo, a cadenza regolare, effettuati da molti degli specialisti del team, che valuteranno la sua condizione sia nel post-operatorio che a distanza di mesi ed anni. Questo perché l’intervento non è una cosa a sè stante, ma fa parte di un progetto complesso che serve a migliorare la sua condizione. Ad esempio, il controllo nutrizionale sarà fondamentale, e certamente la sua dieta, negli anni successivi, dovrà contenere degli integratori vitaminici di uso comune. Potrà essere anche opportuno, lo vedremo dopo aver valutato gli specifici accertamenti, che il team segua con un supporto psicologico la fase del dimagrimento in cui la diminuzione dell’introito di cibo sarà più marcata. Sarà inoltre indispensabile, per ottenere un risultato migliore e più duraturo, favorire una progressiva modifica dello stile di vita che non si limiti all’atteggiamento durante i pasti, ma che introduca una attività fisica maggiore (ovviamente all’inizio molto moderata, successivamente alla perdita di peso libera) per migliorare il metabolismo. Non c’è tuttavia bisogno di grandi sforzi, una passeggiata giornaliera, continua, di 45 minuti sarà già sufficiente.

Bibliografia e letture suggerite:

Linee guida e stato dell’arte della chirurgia bariatrica e metabolica in Italia.

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